A endometriose é uma doença feminina na qual o tecido que reveste o útero, chamado de endométrio, aparece em outros locais do corpo. Nestes locais ele se implanta e passa a funcionar como se estivesse dentro do útero. Quando ocorre a menstruação ele também “menstrua” causando a formação de uma ferida interna. Isso pode levar a formação de aderências e pode causar dor. Dependendo do local a endometriose pode causar dor durante a relação sexual chamada de Dispareunia, pois o pênis “encosta” na ferida. Do mesmo modo uma lesão no corpo do útero pode causar dor durante as contrações uterinas levando a uma menstruação dolorosa chamada de Dismenorréia.

Dor na relação

A mulher se queixa de dor na relação relacionada principalmente quando a posição sexual propicia uma penetração mais profunda. Não se deve confundir este tipo de dor com as causadas por patologias vaginais. Nas patologias vaginais ocorrem outros sintomas como vermelhidão, corrimento de cor branca, amarelada, avermelhada ou esverdeada, e coceira ou ardor no local.

Dor menstrual

A dor na menstruação pode ser muito intensa levando a paciente ao pronto socorro. De um modo geral as dores cessam com uso de medicações específicas para dor, mas algumas pacientes necessitam de internação. Ela ocorre quando a endometriose está localizada na parte de fora do útero e durante a contração para expulsão da menstruação a “ferida” é ativada.

Tratamento clínico

O tratamento clínico é paliativo e temporário uma vez que não há regressão completa da doença. Utiliza-se em conjunto com a cirurgia de Videolaparoscopia e se a paciente não quiser engravidar se mantém até que ela chegue à menopausa. De um modo geral segue se a máxima de que a gravidez curaria a endometriose. Isso não é verdade pois uma revisão algum tempo depois do parto mostra que a endometriose volta a aparecer. Os tratamentos clínicos usam medicações que simulam uma gravidez com ausência de menstruação por nove meses.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico faz uma “limpeza” dos focos, porém também não resolve o problema em definitivo. Pode ser feita de modo tradicional abrindo o abdômen, mas a técnica mais usada é a Videolaparoscopia onde se opera com auxilio de uma câmera interna. Em muitos casos a limpeza não é suficiente para engravidar e a paciente tem que se submeter a um tratamento de Reprodução Assistida.

Locais

Normalmente os locais de inserção estão localizados na pelve principalmente nas paredes do abdome, no útero ou nos ovários. Entretanto já foram encontrados focos no ouvido e nariz.

Gravidez

Para quem quer engravidar recomenda-se o uso de uma das técnicas de Reprodução Assistida, sendo que nos casos mais graves recomenda-se a Fertilização In Vitro ou Bebe de proveta.

Para mais informações sobre os procedimentos realizados na Reprodução Humana, como fertilização in vitro (FIV), inseminação artificial, congelamento de óvulos, congelamento de sêmen, agende uma consulta: 08007732166 / 11 5536-9246

O fator tubário é um dos fatores mais comum de infertilidade na mulher, acomete aproximadamente 30% dos casos. Muitas pessoas pensam que este fator está associado somente à obstrução das trompas, mas outros fatores também podem influir no processo. De modo geral temos as obstruções, as aderências e fatores externos. Em todos eles ocorre um processo inflamatório que danifica a tuba uterina. Entre esses processos estão às cirurgias (não necessariamente só ginecológicas), as infecções, as inflamações, a endometriose, ovulações com hemorragia e etc.

Um erro comum que encontramos no dia a dia ocorre no exame de histerossalpingografia. Nesse exame, se injeta um contraste no útero que preenche a cavidade uterina e as tubas uterinas geralmente para verificar se há alguma obstrução. Muitas vezes, erroneamente observamos que no laudo está escrito dentro da normalidade porque houve passagem do contraste, mas não é possível detectar qualquer movimentação das tubas ou verifica-se que estão em posições altas e fixas significando que não pérvias, ou seja; passa o contraste, mas são fixas diminuindo a chance de captação dos óvulos e conseqüentemente da fertilidade. Esses casos são chamados de fator tubário menor.

Quando ocorre um fator tubário não obstrutivo aumenta as chance de uma gravidez ectópica tubária. A incidência de gravidez tubária na população em geral é de 5% e quando existe um fator tubário menor a chance aumenta para 50%.

A indicação dos tratamentos depende sempre da qualidade das tubas. No coito programado e na inseminação artificial sempre precisamos das tubas íntegras. No caso de obstrução ou laqueadura indica-se a Fertilização In Vitro.

Para entendermos melhor o processo, devemos lembrar que a primeira menstruação é chamada de menarca, e o período em que a mulher tem atividade ovulatória (fértil) é chamado de menacme. A última menstruação da vida da mulher é chamada de menopausa, e os períodos pré e pós-menopausa, são chamados de climatério. É comum haver confusão e se chamar o período do climatério de menopausa.

No período da Peri – menopausa ocorre uma diminuição na produção dos óvulos pelos ovários, e o corpo reage enviando mais hormônios para tentar “forçar” o ovário a continuar a produzir óvulos. Nesse período, a mulher tem uma parada na ovulação e na menstruação, e ocorre uma diminuição nos hormônios femininos (estrógeno e progesterona) e aumento dos hormônios responsáveis pela ovulação (LH e FSH). Neste período tanto a ovulação como a menstruação estão presentes, porém de um modo mais escasso. Entretanto, nesse período, a paciente pode engravidar se não houver outros fatores limitantes, para a obtenção da gravidez.

A maioria das pacientes não apresenta alterações nesse período de transição entre a fase fértil e o climatério, porém algumas pacientes apresentam sintomas como: irritação, dor de cabeça, ondas de calor, distúrbios psicológicos, perda de cálcio dos ossos (Osteoporose), e etc. O tratamento do climatério deve ser indicado quando a paciente apresenta sintomas mais intensos como a Osteoporose, ou quando os mesmos prejudicam o seu desempenho nas atividades do dia a dia.

O tratamento em si é feito através da reposição dos hormônios produzidos durante o período fértil (Estrógeno e Progesterona). Podem ser administrados via oral, vaginal ou através da pele (Transdérmica). Devem ser sempre dados em conjunto para que ocorra uma simulação do ciclo menstrual o que restaura as condições de funcionamento do útero e mantém um nível hormonal sangüíneo normal.
Mesmo ocorrendo menstruação, a paciente não ovula; uma vez que o ovário não responde mais aos hormônios. Essa paciente não é fértil.

Após a menopausa não existe mais nem a ovulação, nem a menstruação, verificou-se que o útero quando estimulado com os hormônios volta a ter a sua função natural servindo tanto para ter uma menstruação como para sustentar uma gravidez.

Baseado nesse fato, e com auxílio das técnicas de Fertilização In Vitro, foi possível conseguir obter gravidez em pacientes menopausadas. Assim, essas pacientes recebem um tratamento de preparo do útero para poder receber um embrião formado de um óvulo de uma doadora com o sêmen do seu marido conseguindo obter a gravidez. O ciclo da doadora é sincronizado com o ciclo da receptora. A doadora passa pelo processo de indução da ovulação e a receptora recebe medicações para “preparar” o útero para receber o embrião e dar início à gravidez.

Segundo a Legislação Brasileira, deve haver o sigilo quanto à identidade da doadora e vice-versa. Portanto, parentes não podem ser doadoras de óvulos.
Segundo alguns estudos, a paciente com idade mais avançada a conseguir uma gravidez através da Fertilização In Vitro é uma indiana com 70 anos e no Brasil, com 61 anos.

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Por definição os Miomas são tumores benignos oriundos de uma fibra muscular. Apesar de serem benignos, podem ter crescimento rápido ou lento, são muito vascularizados e podem sangrar muito, são mais comuns na raça negra, e dependendo do tamanho causam compressão de órgãos adjacentes ou hemorragia. Também podem ter outras intercorrências menos comuns.

A classificação dos Miomas é feita de acordo com sua localização. Se forem externos ao útero são chamados de suberosos, se forem dentro da parede do útero são chamados de intramurais, e se forem internos a parede uterina são chamados de submucosos.

Os miomas geralmente aumentam de tamanho com os ciclos menstruais por serem dependentes de hormônio. Em termo de fertilidade os miomas submucosos são os mais prejudiciais por causarem um processo inflamatório local e atuarem como um DIU (dispositivo intra-uterino) sendo um “corpo” estranho dentro do útero, impedindo assim a implantação do embrião. Os externos e intramurais só serão prejudiciais para a fertilidade se tiverem tamanho exagerado.

O tratamento dos miomas pode ser medicamentoso, cirúrgico ou obstrutivo. No tratamento medicamentoso são utilizados hormônios (progesterona ou análogos de GnRH) que causam um bloqueio dos ciclos e sem os hormônios os miomas regridem.

O tratamento cirúrgico pode ser feito por via abdominal por uma cirurgia minimamente invasiva (Video-laparoscopia) ou por via vaginal através da Histeroscopia, isso depende da localização e tamanho do Mioma. Há também o método de embolização que “entope” os vasos que alimentam o mioma, sem nutrição específica o mioma regride de tamanho.

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A Síndrome dos Ovários Policísticos (mais modernamente chamada de Síndrome de Anovulação Crônica) é uma freqüente causa de infertilidade, caracterizada por um aumento do hormônio LH em relação ao FSH, e isto ocorre quando o nível de LH é pelo menos duas vezes maior do que o de FSH. Esta alteração leva a um aumento de androgênios (hormônios masculinos) no ambiente do folículo, em dose não desejada.

Em 40% das pacientes podemos encontrar ovários micro policísticos ao Ultrasom (pelo menos dez pequenos folículos, na periferia dos ovários), aumento de pêlos (rosto, mamilos, abdome, nádegas, dorso, etc.), aumento de acne (pelo corpo, mas principalmente no rosto), e aumento de peso. Esses sintomas podem ocorrer em conjunto ou isoladamente.

Além dessas alterações podemos ter ausência de ovulação (anovulação), espaçamento entre as menstruações (espaniomenorréia) ou diminuição no volume menstrual (oligomenorréia).

O diagnóstico é feito pela anamnese, por um exame físico, dosagens hormonais e pela Ultrassonografia. Dosagens hormonais mais específicas dos hormônios metabolizados nas glândulas supra-renais podem definir a origem do problema.

Imagem de Ultrassonografia em que se observam a presença de vários cistos pequenos (setas brancas) na periferia do ovário.

O tratamento de um modo geral visa à restauração da ovulação e a solução de alguns problemas estéticos. Caso a paciente não deseje engravidar utilizam-se os antiandrógenos em forma de pílula anticoncepcional que regula o ciclo e diminui os níveis de Andrógenos.

Nos casos em que a paciente deseja obter gravidez, se recomenda a estimulação ovariana controlada associada a técnicas de Reprodução Assistida.

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O sistema imune é o principal mecanismo de defesa do nosso corpo contra agentes externos, ou seja, que não fazem parte do organismo.

Sabemos que o sistema imune está sempre “de prontidão” para atacar e destruir tudo o que não faz parte do nosso organismo, ou seja, que tem características estranhas a ele. Assim, é natural a pergunta: como acontece durante a gestação quando um novo ser, que tem metade de sua carga genética compatível com o organismo do pai, começa a se desenvolver dentro do útero materno?

Sabe-se que o útero funciona como uma barreira para o sistema imune não atacar o feto. No entanto, acredita-se que para uma gestação ser bem sucedida, deve haver pouca compatibilidade genética entre a mãe e o feto.

Acredita-se que o sistema imune materno possua mecanismos para reconhecimento de um feto com carga genética diferente e, com isso, consiga protegê-lo contra a destruição. Haveria, assim, a produção dos chamados anticorpos bloqueadores que protegeriam o embrião recém-implantado no útero. Este tipo de resposta recebe o nome de aloimunidade.

Quando não existe grande variabilidade genética, por outro lado, entre o homem e a mulher, mesmo que eles não sejam parentes, tais anticorpos não são produzidos, deixando o embrião susceptível ao ataque do sistema imune. Este seria o mecanismo para evitar que fetos geneticamente semelhantes fossem gerados.

Geralmente quando existe essa semelhança genética e os anticorpos bloqueadores não são produzidos o embrião fica suscetível ao ataque do sistema imunológico materno. Estes são casos de abortos de repetição ou falhas de implantação do embrião após tratamento de Fertilização in vitro.

É para tais casos que costumamos indicar um tratamento imunológico baseado na utilização de vacinas produzidas com linfócitos presentes no sangue do pai, que são injetados no organismo da mãe com o intuito de estimular, por uma via diferente, a produção de anticorpos contra o HLA paterno, que poderão, assim, ter o efeito protetor numa gravidez subseqüente. Esta é a teoria que justifica o tratamento de imunização com linfócitos paternos (ILP) para casos de abortamentos de repetição de causa aloimune.

A avaliação da presença de tais anticorpos é feita com um exame denominado Cross-Match (realizado por Citometria de Fluxo Quantitativa), que pesquisa a existência de anticorpos contra linfócitos paternos no sangue da mãe. Os resultados dos exames de Cross-Match são usados para indicar o tratamento e para monitorizar a resposta materna à aplicação das vacinas (ILP).

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Muitas mulheres acreditam que enquanto têm ciclos menstruais, ainda ovulam e podem portanto engravidar. Entretanto isso não é uma verdade.

Hoje em dia ocorre um fenômeno da sociedade moderna no qual a mulher da prioridade aos estudos, carreira profissional e estabilidade financeira e com isso posterga a gravidez e quando resolver ter filhos poderá ter mais dificuldades.

Quando a mulher ainda é um bebê dentro do corpo de sua mãe seus ovários contém cerca de 7 milhões de óvulos. Esse número cai para 2 milhões ao nascimento e quando ela atinge a puberdade tem aproximadamente 400.000 óvulos. Aos 37 anos ela apresenta 25 mil óvulos e daí por diante o decréscimo é rápido até chegar à última menstruação chamada de menopausa.

Por outro lado os óvulos podem apresentar algumas alterações genéticas que poderão levar a formação de uma criança com alguma síndrome genética (Síndrome de Down) ou a alterações genéticas menores principalmente relativas a número, ausência ou troca de partes cromossômicas levando a aneuploidia. As aneuploidias são responsáveis por 65 a 80% dos abortamentos do primeiro trimestre de gravidez.

Com 25 anos 17% dos óvulos de uma mulher tem algum tipo de alteração genética e com 40 anos essa taxa aumenta para 79%, isso ocorre pois o óvulo envelhece e está submetido aos diversos fatores estressantes e contaminantes que a mulher foi submetida ao longo de sua vida, causando assim um desarranjo cromossômico.

	Figura 1		Figura 2
As figuras acima mostram o alinhamento cromossômico (pontos vermelhos) de um óvulo normal de uma mulher jovem (Figura 1) e na Figura 2 observa-se o desarranjo cromossômico de um óvulo alterado de uma mulher com idade avançada, justificando o aumento da incidência de aneuploidias.

Desse modo, as pacientes com mais de 37 anos estão numa fase com um número menor de óvulos e destes quase 80% não tem qualidade suficiente para evoluir.

Por isso a chance de uma mulher de 40 anos engravidar por ano é de apenas 7%. Se compararmos com a chance de uma mulher com menos de 35 anos que é de 92% por ano é muito pouco.

Através da realização de exames pode-se avaliar a “reserva ovariana” e saber se a mulher ainda tem óvulos, assim podemos indicar um tratamento com FIV ou aconselhar a paciente a utilizar da ovodoação para engravidar. Nos casos de FIV em que a paciente utiliza os próprios óvulos é indicado a realização do Diagnóstico Genético Pré-implantacional (PGD) para detecção de alterações cromossômicas nos embriões antes de serem colocados no útero materno.

Para mais informações sobre os procedimentos realizados na Reprodução Humana, fertilização in vitro (FIV), coleta de óvulos e coleta de sêmen, agende uma consulta: 08007732166 / 11 5536-9246